Τζάνειο: Έτσι έγινε η λανθασμένη μετάγγιση αίματος στην 62χρονη – Καταπέλτης το πόρισμα

Athensmagazine Ορίστε μας ως προτεινόμενη πηγή ειδήσεων στο Google

Τα πρώτα ευρήματα από το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ σχετικά με τη λανθασμένη μετάγγιση αίματος σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο, που είχε ως αποτέλεσμα η γυναίκα να νοσηλευτεί στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ήρθαν στο φως της δημοσιότητας. Στο πόρισμα επισημαίνονται οκτώ βασικά σημεία που οδήγησαν στο σοβαρό περιστατικό, σύμφωνα με τον Οργανισμό Διασφάλισης της Ποιότητας στην Υγεία.

Υπενθυμίζουμε ότι ο πρόεδρος της Πανελλήνιας Ομοσπονδίας Εργαζομένων Δημόσιων Νοσοκομείων (ΠΟΕΔΗΝ), Μιχάλης Γιαννακός, μίλησε στην ΕΡΤ News χαρακτηρίζοντας το περιστατικό στο Τζάνειο νοσοκομείο ως «τραγικό ανθρώπινο λάθος».

Παράλληλα, εξέφρασε αισιοδοξία για την πορεία της υγείας της ασθενούς, η οποία παραμένει διασωληνωμένη στη ΜΕΘ, σημειώνοντας πως η κατάστασή της παρουσιάζει σταθερή βελτίωση. Επιπλέον, διέψευσε τις φήμες περί εγκατάλειψης θέσης από τον νοσηλευτή, επισημαίνοντας ότι ο συγκεκριμένος εργαζόμενος παρέμεινε στη θέση του και ενημέρωσε κανονικά τους προϊσταμένους.

Οι παράγοντες που καθόρισαν τη λάθος μετάγγιση

Το σχετικό έγγραφο έχει ήδη παραδοθεί στον Υπουργό Υγείας, Άδωνι Γεωργιάδη, ενώ το Υπουργείο αναμένει και τα αποτελέσματα της Ένορκης Διοικητικής Εξέτασης (ΕΔΕ) που βρίσκεται σε εξέλιξη στο νοσοκομείο.Όπως ανέφερε το ρεπορτάζ στο κεντρικό δελτίο ειδήσεων του OPEN, τα συμπεράσματα προέκυψαν από τον επιτόπιο έλεγχο του τριμελούς κλιμακίου του ΟΔΙΠΥ και περιλαμβάνουν οκτώ βασικές αιτίες που συνδέονται με το περιστατικό.

Ο ανθρώπινος παράγοντας, η μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού, η απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών, η μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο, η αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος, η λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος, η λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης, η βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών και η κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας.

Όπως αναφέρει το ρεπορτάζ του τηλεοπτικού σταθμού, όσοι βρίσκονταν στη βάρδια εκείνο το βράδυ στο Τζάνειο, αναμένεται να απομακρυνθούν.

Ο υπουργός Υγείας σχολιάζοντας το πόρισμα, έκανε λόγο για «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη σύνταξη νέου, αυστηρότερου και ασφαλέστερου πλαισίου διαδικασιών. «Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν -για παράδειγμα- ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης νοσηλεύτριας, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε, θα υπήρχε το λεγόμενο “δεύτερο μάτι” για να αποφευχθεί το λάθος. Αυτό, δυστυχώς, δεν συνέβη», ανέφερε χαρακτηριστικά μιλώντας στον Real FM.

ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ: «Δεν ήταν ατομικό το λάθος»

Όπως σχολιάζουν από την ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ (την Πανελλήνια Συνομοσπονδία Νοσηλευτών του ΕΣΥ που έχει στους κόλπους της νοσηλευτές ΤΕ και ΠΕ), «το περιστατικό αυτό δεν αποτελεί μεμονωμένο ατύχημα, αλλά ένα ακόμη τραγικό σύμπτωμα ενός συστήματος που καταρρέει».

Ακόμα, η ΠΑΣΥΝΟ-ΕΣΥ προσθέτει: «Δεν μπορούμε – ούτε θα επιτρέψουμε – να αποδοθεί η ευθύνη αποκλειστικά σε έναν εργαζόμενο. Το λάθος δεν ήταν ατομικό. Ήταν αποτέλεσμα ενός νοσηρού εργασιακού περιβάλλοντος που καλλιεργείται και διαιωνίζεται από την αδιαφορία της Πολιτείας. Το Εθνικό Σύστημα Υγείας βρίσκεται σε καθεστώς διαρκούς απαξίωσης και διάλυσης: Τραγικές ελλείψεις προσωπικού, εξαντλητικά ωράρια, εργασιακή εξόντωση, εκατοντάδες οφειλόμενα ρεπό και άδειες, υποχρηματοδότηση και ανύπαρκτη στήριξη.

Ο “ανθρώπινος παράγοντας” επικαλείται εύκολα για να καλυφθούν πολιτικές ευθύνες. Όμως η εξάντληση και η υπερφόρτωση δεν είναι ανθρώπινα λάθη – είναι θεσμική αποτυχία. Η Ελλάδα διατηρεί μία από τις χειρότερες αναλογίες νοσηλευτών ανά ασθενή στην Ευρώπη – στοιχείο που δεν είναι απλώς στατιστικό, αλλά προάγγελος τραγωδιών».

Την ώρα, λοιπόν, που αναμένεται να πέσει βαρύς ο διοικητικός πέλεκυς στον βοηθό νοσοκόμο από το Τζάνειο Νοσοκομείο, περιμένουμε αντιδράσεις τόσο από τους πτυχιούχους νοσηλευτές, όσο και από τους βοηθούς νοσοκόμους, καθώς το περιστατικό δεν αντιμετωπίζεται από αυτούς ως μεμονωμένο, με 100% προσωπική ευθύνη, αλλά ως «σημείο» εξόντωσης των συναδέλφων τους σε όλα τα δημόσια νοσοκομεία.