Δεν ήταν μόνο ο νοσηλευτής: Τα 8 τραγικά λάθη στη μετάγγιση αίματος στο Τζάνειο
Το πόρισμα του ΟΔΙΠΥ για το σοβαρό περιστατικό λανθασμένης μετάγγισης αίματος σε 62χρονη ασθενή στο Τζάνειο Νοσοκομείο εστιάζει στη συστημική κόπωση και την υποστελέχωση ως βασικά αίτια.
Συγκεκριμένα, επισημαίνει οκτώ σημεία όπου εντοπίστηκαν λάθη, με κύρια αίτια τον ανθρώπινο παράγοντα, την υπερκόπωση και τον αυξημένο φόρτο εργασίας του νοσηλευτικού προσωπικού. Παράλληλα, αναδεικνύεται και η δυσλειτουργία κρίσιμου εξοπλισμού ταυτοποίησης, η οποία θα μπορούσε να είχε αποτρέψει το τραγικό σφάλμα.
Το πόρισμα για τα τραγικά λάθη στο Τζάνειο
Το πόρισμα για τη λάθος μετάγγιση αφορά οκτώ συγκεκριμένες αιτίες:
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Μετά το περιστατικό, το Υπουργείο Υγείας προχωρά σε αυστηροποίηση του πρωτοκόλλου μεταγγίσεων, προσθέτοντας περισσότερες δικλείδες ασφαλείας για την αποφυγή παρόμοιων λαθών στο μέλλον.
VIRAL
Ο υπουργός Υγείας, Άδωνις Γεωργιάδης, σχολίασε ότι υπήρξε «σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου» και ανακοίνωσε τη δημιουργία νέου, πιο αυστηρού και ασφαλέστερου πλαισίου για τις διαδικασίες μετάγγισης. «Αν είχε τηρηθεί το πρωτόκολλο -αν, για παράδειγμα, ο βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊσταμένης, που ήταν παρούσα αλλά δεν τον συνόδευσε- θα υπήρχε το λεγόμενο ‘δεύτερο μάτι’. Δυστυχώς, αυτό δεν συνέβη», δήλωσε χαρακτηριστικά ο υπουργός.
0 ΣΧΟΛΙΑ